新一輪醫改已經(jīng)展示在大家面前。一些業(yè)內人士和專(zhuān)家強調，深化醫改的道路上布滿(mǎn)“荊棘”，不僅要把握住改革的總體方向，還要注意制度的細節完善和對政策執行的監督規范，以避免走彎路甚至是偏離航向。
公立醫院改革的“兩難”：公益性和醫務(wù)人員積極性
“公立醫院改革是最大的難題。”參與多次醫改政策制訂的衛生部政策法規司司長(cháng)劉新明說(shuō)，公立醫院改革必須處理好“維護公益性”和“調動(dòng)積極性”之間的關(guān)系。
多年來(lái)，由于政府投入不足，公立醫院創(chuàng )收趨利明顯，公益性嚴重弱化。“公立醫院的維持、運行和發(fā)展主要資金來(lái)源是服務(wù)收費。”劉新明指出，由于醫患信息的不對等，醫院在提供服務(wù)中有過(guò)多自身利益考慮時(shí)，誘導需求很容易產(chǎn)生，無(wú)形中就會(huì )增加群眾看病負擔。
北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授李玲指出：“恢復公立醫院的公益性是目前解決老百姓就醫難題的正道，而改變其‘逐利’傾向，政府對公立醫院的定位、投入和監管要綜合配套。”
這次《意見(jiàn)》明確提出“公立醫院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì )效益原則”。但如何平衡公益性和積極性，仍是公立醫院改革的難點(diǎn)。
劉新明指出，能否調動(dòng)醫務(wù)人員“維護公益性”而非創(chuàng )收的積極性，是公立醫院改革能否成功的關(guān)鍵。改革中一方面要增加政府投入，扭轉醫院逐利勢頭，同時(shí)通過(guò)合理調整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等充分體現醫務(wù)人員的知識和技術(shù)價(jià)值，改善內部分配機制，調動(dòng)其積極性。
國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì )發(fā)展部部長(cháng)葛延風(fēng)認為，公立醫院改革在完善補償機制同時(shí)，更重要的是完善醫院內部管理。必須探索新的制度激勵醫務(wù)人員積極性，如建立競爭性的人事制度、合理的收入分配制度、嚴格的績(jì)效考核制度等，用管理手段來(lái)解決醫療服務(wù)的效率問(wèn)題。
醫保的投入能否真正成為老百姓的實(shí)惠？
“到２０１１年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民。”這是《意見(jiàn)》中的要求。
《實(shí)施方案》中則進(jìn)一步明確：２０１０年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合參保率提高到９０％以上，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年１２０元。
“提高醫保補助標準對老百姓而言無(wú)疑是件好事。”葛延風(fēng)指出，但是目前較低的籌資水平如何更好地發(fā)揮分擔費用的作用、相關(guān)投入如何更好地實(shí)現改善國民健康結果的目標，是推進(jìn)基本醫療保障制度過(guò)程中的難題，也是老百姓最關(guān)心的事情。
目前，面對疑難病、大病、慢性病患者的高額醫藥費用時(shí)，城鎮居民醫保和新農合的報銷(xiāo)水平明顯有些“力不從心”，患者仍然不堪重負。
在醫療保障水平有限的同時(shí)，醫保實(shí)施過(guò)程中還有醫藥費“水漲船高”和“過(guò)度治療”的現象。由于醫療的專(zhuān)業(yè)性以及醫療過(guò)程的復雜性，強有效的監管也是醫療保障面臨的難題之一。
葛延風(fēng)說(shuō)：“醫保的籌資水平需要根據國家經(jīng)濟水平逐步提高，而在目前籌資水平不高的情況下，更要合理有效地使用醫保資金，重點(diǎn)投入健康績(jì)效好的領(lǐng)域，把有限的錢(qián)用在刀刃上。同時(shí)，要加強監管，通過(guò)完善制度實(shí)施過(guò)程中的每個(gè)細節，讓公共投入真正變?yōu)槔习傩盏母＠?rdquo;
清華大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院經(jīng)濟系主任白重恩強調，應重點(diǎn)保大病，將資源集中在對人民群眾影響最大的問(wèn)題上，再逐步擴大醫保報銷(xiāo)范圍。
中國醫院協(xié)會(huì )醫院醫保管理分會(huì )秘書(shū)長(cháng)韓全意則指出，醫保實(shí)施中首先要確保讓政府投入的錢(qián)真正使老百姓受益。醫院應加強醫療服務(wù)質(zhì)量管理和自律，合理規范用藥和診療，應開(kāi)展適宜技術(shù)，在為百姓提供良好合理的醫療服務(wù)的基礎上從醫保中獲益。
公共衛生服務(wù)如何避免“走過(guò)場(chǎng)”？
《意見(jiàn)》及《實(shí)施方案》中明確，要“促進(jìn)城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務(wù)”。２００９年中國還將確定國家基本公共衛生服務(wù)項目。
“公共衛生服務(wù)是預防疾病、增進(jìn)健康最有效、經(jīng)濟的手段。”劉新明說(shuō)，但公共衛生服務(wù)要發(fā)揮作用，首先需要有機制讓“預防”做起來(lái)。因為公共衛生服務(wù)不像治療那樣在短時(shí)間內見(jiàn)效，所以推進(jìn)公共衛生服務(wù)工作的難點(diǎn)在于如何確保這些工作落到實(shí)處并起到實(shí)效。
劉新明指出，推進(jìn)公共衛生服務(wù)體系建設過(guò)程中，應建立科學(xué)的內部績(jì)效考核制度，不僅重視提供公共衛生服務(wù)的數量，還要重視服務(wù)的質(zhì)量和效果，如疾病控制率、疫苗接種率、群眾滿(mǎn)意率等。
李玲則指出，推進(jìn)基本公共衛生服務(wù)體系建設首先應轉變“觀(guān)念”，不僅是醫務(wù)人員要認識“疾病預防、健康教育”的重要性，老百姓也要轉變健康觀(guān)念，轉變生活方式。國家應通過(guò)健康教育引導和制度保障，提高全民疾病預防為主的意識；醫務(wù)人員要擔負健康宣傳和教育的職責，而不是去說(shuō)服病人接受某種療法。
如何走出基層醫療衛生人才的困境？
根據《意見(jiàn)》，中國將加快農村三級醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和城市社區衛生服務(wù)機構建設。
葛延風(fēng)說(shuō)，建立多層次的醫療服務(wù)體系是解決“看病難”的重要措施。但是如何讓老百姓改變就診習慣、接受并認可基層的醫療服務(wù)是目前的難題。這不僅需要加強基層醫療衛生機構的硬件建設，基層人才建設更為任重道遠。
劉新明坦承：“健全基層醫療衛生服務(wù)體系，人才是最傷腦筋的事。”
陳竺也曾指出，雖然中國已經(jīng)建立了社區衛生服務(wù)機構，但是老百姓看病還是要往大醫院跑，其中最重要的原因就是社區的全科醫生隊伍太年輕。由于工資待遇低、業(yè)務(wù)發(fā)展空間有限，經(jīng)過(guò)系統培養的醫學(xué)院校畢業(yè)生很少愿意到社區及鄉鎮衛生院工作。
遼寧省錦州市衛生局局長(cháng)劉華指出，解決基層衛生人才資源匱乏的問(wèn)題，一方面應實(shí)施全衛生行業(yè)統一的人事、社會(huì )保障等制度改革，另一方面也可以參考國外的做法，通過(guò)立法，采取強制性手段，實(shí)行高層次醫療衛生人才到基層醫療衛生機構服務(wù)制度。
此外，劉華認為，在實(shí)施農村衛生人才培養工程的同時(shí)，也可以發(fā)揮大醫院的優(yōu)勢，按照區域規劃和醫療特色領(lǐng)辦、協(xié)辦鄉鎮衛生院，組建市、縣、鄉醫療集團，加強基層醫療衛生機構的人才流動(dòng)和培養。
這次醫改提出，將在大醫院建立大規模的住院醫師培訓制度。陳竺說(shuō)，這將是一個(gè)走出人才困境的“牽牛鼻”之舉。更多的醫學(xué)院校畢業(yè)生在大醫院經(jīng)過(guò)正規培訓后，可以下到基層工作。
基本藥物制度能否讓藥價(jià)“應聲而降”？
建立基本藥物制度是醫改方案的重要內容之一。葛延風(fēng)說(shuō)，推進(jìn)這一制度旨在降低費用，是保證老百姓有藥可用，用得起藥，能合理用藥的手段。
《意見(jiàn)》中明確，基本藥物實(shí)行公開(kāi)招標采購，統一配送。但是基本藥物目錄如何建立？如何保障它的生產(chǎn)和供應？這一系列問(wèn)題在中國目前還處于摸索階段。用基本藥物制度真正解決“看病貴”問(wèn)題還有漫長(cháng)的路要走。
劉新明也指出，如何確保建立一條招標透明、定價(jià)合理、使用規范的完整鏈條，才是讓老百姓享受到物美價(jià)廉藥品、為其解決“看病貴”難題的關(guān)鍵。
“如果醫院以藥養醫機制不改，就算通過(guò)招標來(lái)完成采購，一定會(huì )走回到只賣(mài)貴藥的老路上來(lái)。”一位藥企負責人表示，不切斷醫院和藥品銷(xiāo)售之間的利益關(guān)系，基本藥物制度的推行就會(huì )面臨重重阻礙。
中國醫藥商業(yè)協(xié)會(huì )常務(wù)副會(huì )長(cháng)朱長(cháng)浩也表示，基本藥物的關(guān)鍵在于確保臨床使用，醫療機構能否盡快實(shí)行改革，才是能否實(shí)現通過(guò)實(shí)施國家基本藥物制度解決“看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵所在。
