【深度背景】
我國醫保存在制度分設、城鄉分割、管理分離等問(wèn)題。
目前，我國醫保體系處于三分天下的格局。職工、居民醫保由社保管，新農合由衛生管，醫療救助則由民政管。正如詢(xún)問(wèn)所指出的，醫保城鄉分割造成了重復參保、重復補貼、重復建設等諸多問(wèn)題，促進(jìn)實(shí)現醫保城鄉統籌迫在眉睫。
【視角分析】
從制度層面看，醫保城鄉分割某種程度上是城鄉二元制的產(chǎn)物。我國經(jīng)濟發(fā)展水平和醫療消費水平在城鄉、地區間嚴重不平衡，因此在醫保制度上必然反映為多元化的安排。同時(shí)，由于門(mén)診保障、權益接續等重大體制建設尚未定型，也決定了醫保制度融合難以一蹴而就。
從管理層面看，解決管理分離，則相對容易解決。目前，我國存在著(zhù)“大衛生”還是“大社保”，即是由衛生部門(mén)還是社保部門(mén)管理醫保的方向選擇。對此醫改文件并未給予明確。
在理論界，“大衛生”還是“大社保”之爭頗為激烈，但其中摻雜著(zhù)不少利益狹見(jiàn)。決策和理論的不確定，直接導致了地方實(shí)踐兵分兩路。
實(shí)際上，無(wú)論是衛生管還是社保管，均各有利弊。中國走哪一條路，關(guān)鍵要看在國情條件下，何種管理體制更能實(shí)現管理權、責的統一。
“大衛生”的問(wèn)題是容易在醫療服務(wù)壟斷的基礎上形成新壟斷，難以形成對醫療服務(wù)的有效制約。我國公立醫院占了90%以上的醫療資源，衛生部門(mén)和公立醫院又屬于父子關(guān)系。試問(wèn)，倘若實(shí)施“大衛生”，服務(wù)供給和資金供給壟斷于一家之手，如何確保醫保基金是供養人民而不是供養醫院?放眼看，世界上由衛生部門(mén)管理醫保之國頗多，但一個(gè)基本事實(shí)是，這些國家的絕大部分醫院屬于民辦，衛生部門(mén)并不直接管理醫院。
相較而言，“大社保”體現了醫療服務(wù)和醫療保障的兩權分立，有利于形成醫療供方和需方的均衡競爭。“大社保”代表參保人利益籌集資金，與醫療供方進(jìn)行服務(wù)和價(jià)格談判，力爭團購到物美價(jià)廉的醫藥服務(wù)。在很多國家，正是醫保協(xié)會(huì )和醫生協(xié)會(huì )之間的談判、斗爭、妥協(xié)，方才鑄就了先進(jìn)醫療保障的權責基石。更深入而言，即使我國實(shí)施“大社保”，也應根據國情逐步引入社會(huì )力量參與服務(wù)，以避免官辦體制的壟斷和低效率。
