三、《辯證看 務(wù)實(shí)辦·理論熱點(diǎn)面對面2012》 多管齊下促“減負”
2009年4月，一項民生領(lǐng)域的重大改革——深化醫藥衛生體制改革，在公眾期待中“破冰起航”。3年多來(lái)，針對看病貴這一突出難題，深化醫改推出了一系列政策措施：提高醫療保障水平，建立國家基本藥物制度，整頓藥品流通秩序，公立醫院改革“試水”醫藥分開(kāi)……這些給力舉措，在一定程度上緩解了看病貴。
但也要看到，切實(shí)減輕群眾醫藥費用負擔，任務(wù)還很艱巨。目前看病貴仍然突出，群眾反映強烈，社會(huì )高度關(guān)注。解決好看病貴這一問(wèn)題，關(guān)系億萬(wàn)群眾健康，關(guān)系萬(wàn)千家庭幸福，關(guān)系整個(gè)社會(huì )的和諧穩定。
◎ 看病貴到底貴在哪里
據統計，2011年，我國醫院門(mén)診病人次均醫藥費用為179.8元，住院病人人均醫藥費用6632.2元。一次住院費接近城鎮居民年人均收入的1/3，幾乎相當于農民一年的人均純收入。可見(jiàn)，醫藥費用是群眾生活中一項沉重的負擔，無(wú)怪乎人們看病住院時(shí)都會(huì )感慨“真的病不起”。
2010、2011年“全國兩會(huì )民生系列調查”顯示：京滬穗三市居民連續兩年認為“看病貴”是當前就醫存在的最大問(wèn)題（47.3%，44.3%）。
看病貴，到底貴在哪里？仔細分析，主要貴在以下幾方面。
藥品流通秩序混亂，導致藥價(jià)貴。小小一盒藥，從出廠(chǎng)到患者手中要經(jīng)過(guò)漫長(cháng)的“漲價(jià)之旅”：藥企—全國總代理—省級代理—醫藥代表—醫院—醫生，各個(gè)環(huán)節層層加價(jià)，回扣現象突出。據調查，很多藥品的中間利潤普遍在500%以上，有的竟高達6500%！在這些流通環(huán)節中已經(jīng)形成了利益共同體，直接推高了藥品的價(jià)格。
多年來(lái)，“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和注射液）成為醫院特別是基層醫療衛生機構治療一般感染性疾病的“看家菜”，過(guò)度用藥現象比較普遍。這不僅增加了患者的醫療費用，而且危害著(zhù)人們的健康和生命安全。
公立醫院“以藥補醫”，導致過(guò)度檢查和用藥。長(cháng)期以來(lái)，由于政府投入不足，醫療服務(wù)價(jià)格偏低，公立醫院過(guò)多依賴(lài)藥品加價(jià)和醫療檢查收入。當前，在醫院總收入中，藥費和檢查費收入比例一般超過(guò)60%，是醫院運行發(fā)展經(jīng)費、醫務(wù)人員工資獎金的主要來(lái)源。在經(jīng)濟利益驅動(dòng)下，有些醫院通過(guò)開(kāi)大處方、重復檢查、過(guò)度檢查等，增加收費項目，給患者帶來(lái)不必要的支出。
醫療保障水平低，導致個(gè)人費用負擔重。我國基本醫保雖然初步實(shí)現了全覆蓋，但城鎮居民基本醫保和新農合的保障水平偏低，個(gè)人自付比例仍然較高。部分重特大疾病、一些慢性病的門(mén)診費用、部分藥品等不在報銷(xiāo)范圍之內，很多時(shí)候仍然需要自費。而城鄉醫療救助制度和商業(yè)醫療保險起步較晚，覆蓋人口和保障力度也不大，降低醫藥費用負擔的作用還沒(méi)有充分發(fā)揮出來(lái)。
我國糖尿病患者逾9000萬(wàn)人
根據衛生部2010年監測數據顯示，全國18歲及以上居民糖尿病患病率為9.7%，糖尿病患者人數已超過(guò)9000萬(wàn)，成為糖尿病第一大國。中國糖尿病治療費用每年達1734億元，占全國醫療總開(kāi)支的13%。
此外，隨著(zhù)現代醫學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，各種新藥新技術(shù)不斷出現，必然帶來(lái)醫療費用大幅上漲。同時(shí)，人口老齡化和高血壓、糖尿病等慢性病不斷增加，也導致醫療衛生服務(wù)成本快速增長(cháng)。部分患者盲目就醫，不管大病小病都去大醫院，增加了看病開(kāi)銷(xiāo)，特別是外地患者還得花上交通、吃住等費用。這些都在一定程度上加重了看病貴問(wèn)題。
可見(jiàn)，看病貴是由多種因素造成的，是醫療衛生領(lǐng)域諸多問(wèn)題的集中反映，必須高度重視，綜合施治。為此，需要開(kāi)一服復方藥，既要“降虛火”，切實(shí)把虛高的醫藥費用降下去；又要“補元氣”，提高群眾醫保水平，更好地保障人民群眾健康權益。
◎ 如何完善基本醫保少自付
“沒(méi)有保障，生病硬扛；有了醫保，有病就瞧。”百姓樸實(shí)的話(huà)語(yǔ)，道出了對基本醫保的認可和歡迎。基本醫保，就是利用政府、社會(huì )、個(gè)人三方力量，構建社會(huì )互助共濟的醫療保障制度。這對于個(gè)人抵御疾病風(fēng)險、減輕醫藥費用負擔具有重要意義，是一把護衛公眾健康的保護傘。
深度解讀
世界各國的主要醫保模式
目前，雖然世界各國醫保制度不盡相同，但概括起來(lái)講主要有四種模式。①普遍醫療型：由國家承擔醫療保障的絕大部分責任，以英國、瑞典為代表。②社會(huì )保險型：實(shí)施繳費和待遇相掛鉤的社會(huì )醫保制度，以德國、日本、韓國為代表。③市場(chǎng)主導型：以市場(chǎng)運作為主、政府僅為老人和低收入者提供基本醫保的模式，美國是典型代表。④儲蓄基金型：主要通過(guò)強制性?xún)π罘e累方式，滿(mǎn)足居民醫療保障需求，以新加坡為代表。
從世界范圍看，有130多個(gè)國家通過(guò)建立醫保制度解決居民看病問(wèn)題。大多數發(fā)達國家建立了覆蓋全民的醫保體系。我國1998年在全國范圍內進(jìn)行城鎮職工醫療保險制度改革，2003年和2007年，先后啟動(dòng)新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度試點(diǎn)，并逐步推開(kāi)。
權威聲音
我國已初步進(jìn)入全民醫保國家行列
陳竺（衛生部部長(cháng)）：一般來(lái)說(shuō)，覆蓋率達到90%就可以認為是全民醫保，我們現在覆蓋率是95%，已初步進(jìn)入全民醫保國家行列。現在的醫保個(gè)人需要兩次付費：投保的時(shí)候付保險費，治療的時(shí)候還要自己支付一部分。將來(lái)個(gè)人付費更多是在投保的時(shí)候，看病時(shí)個(gè)人支付部分會(huì )盡可能地減少。
2011年，這三項基本醫保已覆蓋全國95%的人口，構建起世界上最大的基本醫保網(wǎng)，保障水平也在逐步提高。僅就新農合來(lái)說(shuō)，各級財政補助標準達到200元，住院費用政策范圍內報銷(xiāo)比例提高到70%左右，全年參合農民共報銷(xiāo)1710.2億元，受益13.15億人次。
但也要看到，當前基本醫保總體水平還不高，城鎮居民基本醫保和新農合的籌資水平、報銷(xiāo)水平仍然偏低，醫保關(guān)系轉移接續困難。為此，“十二五”醫改規劃指出，要充分發(fā)揮全民基本醫保的基礎性作用，重點(diǎn)由擴大范圍轉向提升質(zhì)量，穩步提高保障水平，給群眾帶來(lái)更多實(shí)惠。
我國基本醫保覆蓋率不斷提高。遼寧沈陽(yáng)啟動(dòng)在校學(xué)生基本醫保制度，惠及進(jìn)城務(wù)工人員子女，全市153家醫保定點(diǎn)醫院學(xué)生持卡都可就醫，最高年支付限額達10萬(wàn)元。
擴覆蓋。目前我國基本醫保還有約5%的人口沒(méi)有覆蓋到，由于各種原因部分人群中斷參保現象也時(shí)有發(fā)生。要繼續提高參保率，確保到2015年，三項基本醫保參保率在2010年基礎上提高3個(gè)百分點(diǎn)。重點(diǎn)做好農民工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作，并探索建立引導各類(lèi)人員長(cháng)期參保的機制。
提水平。近年來(lái)，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展狀況，我國已多次提高新農合和城鎮居民基本醫保政府補助標準，從最初試點(diǎn)時(shí)的每人每年幾十元提高到2012年的240元。下一步還將繼續加大中央及地方財政投入，到2015年政府補助標準將達到360元以上。同時(shí)，新農合和城鎮居民基本醫保門(mén)診報銷(xiāo)比例將提高到50%以上，三項基本醫保政策范圍內住院報銷(xiāo)比例均達到75%左右，個(gè)人負擔將進(jìn)一步降低。
深度解讀
納入新農合大病保障的種類(lèi)
8類(lèi)大病納入保障范圍：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病（尿毒癥）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會(huì )性感染。
12類(lèi)大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍：肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。
保大病。癌癥等重特大疾病，既嚴重威脅生命健康，又給患者帶來(lái)極為沉重的經(jīng)濟負擔，是不少家庭因病致貧的重要原因。為此，從2010年開(kāi)始，我國積極探索建立重特大疾病保障機制。2012年將在新農合中全面推開(kāi)兒童白血病、兒童先天性心臟病、尿毒癥等8類(lèi)大病保障，并在部分地區試點(diǎn)，把肺癌、食道癌、胃癌等12類(lèi)大病納入保障范圍，增強群眾抵御大病風(fēng)險的能力。
近年來(lái)，我國基本醫保服務(wù)水平不斷提高，截至2011年9月，90%以上統籌地區實(shí)現費用即時(shí)結算。
更便民。醫保報銷(xiāo)不僅要讓群眾報得多，還要報得方便快捷，減少“墊支”、“跑腿”的麻煩。應優(yōu)化基本醫保管理服務(wù)，加快推進(jìn)即時(shí)結算，建立異地就醫結算機制。2015年將全面實(shí)現省內醫療費用異地即時(shí)結算，初步實(shí)現跨省異地即時(shí)結算。完善醫保關(guān)系轉移接續政策，基本實(shí)現職工醫保制度內跨區域轉移接續，并推進(jìn)各項基本醫療保險制度之間銜接。
◎ 基本藥物制度如何降藥價(jià)
5%葡萄糖注射液，是目前輸液最常用的藥品。兩年前，100毫升規格的注射液零售價(jià)五六元錢(qián)，今天，在很多地方已不到三元，藥價(jià)足足下降了近50%。僅僅這一瓶藥的降價(jià)，每年就給群眾節省費用上百億元。葡萄糖注射液價(jià)格下降的奧秘，就在于深化醫改以來(lái)，我們建立并實(shí)施了國家基本藥物制度。
基本藥物，通俗地說(shuō)，是指預防和治療常見(jiàn)病所必需的藥物。建立國家基本藥物制度，就是對基本藥物進(jìn)行統籌管理，從制度上保證其價(jià)格的穩定性和可及性。這項制度，對于規范藥品生產(chǎn)流通秩序，促進(jìn)合理用藥，減輕群眾藥費負擔具有重要意義。目前已有160多個(gè)國家制定了基本藥物目錄，其中105個(gè)國家制定了國家基本藥物政策。
國家基本藥物制度實(shí)施兩年多來(lái)，通過(guò)藥品“零差價(jià)”銷(xiāo)售，減輕患者藥費負擔，受到廣泛歡迎。
2009年8月，我國正式建立國家基本藥物制度。兩年多來(lái)，這一制度從無(wú)到有，穩步推進(jìn)，通過(guò)對基本藥物實(shí)行統一招標采購、統一配送、零差率銷(xiāo)售等方式，有效控制成本，減少中間環(huán)節，降低了基層醫療衛生機構的藥價(jià)，百姓得到了實(shí)惠。下一步，應繼續鞏固完善這一制度，使其在降低藥價(jià)方面發(fā)揮更大作用。
藥物目錄不斷完善。現在國家基本藥物目錄有307種藥，各地也自主平均增補約210種藥，但從實(shí)際使用情況來(lái)看，普遍反映還是“不夠用”。應繼續根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、群眾醫療衛生需求、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步等情況，適時(shí)進(jìn)行調整擴充，優(yōu)化品種、類(lèi)別與結構比例。目前，2012版目錄已在著(zhù)手制定，將適當增加慢性病和兒童用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理的基本藥物數量。
實(shí)施范圍繼續擴大。基本藥物制度目前還只是在政府辦基層醫療衛生機構實(shí)施，而看病貴問(wèn)題卻主要集中在城市和縣級公立醫院。為更好地發(fā)揮這一制度的作用，將進(jìn)一步擴大制度實(shí)施范圍，鼓勵公立醫院和其他醫療機構優(yōu)先使用基本藥物。對非政府辦基層醫療衛生機構，可采取購買(mǎi)服務(wù)的方式將其納入基本藥物制度實(shí)施范圍。同時(shí)，2012年將全面推進(jìn)村衛生室實(shí)施基本藥物制度。
招標采購更加規范。“價(jià)格高不高，主要在招標”，招標采購是確保基本藥物質(zhì)量可靠、價(jià)格合理的關(guān)鍵環(huán)節。要完善以省為單位網(wǎng)上集中采購制度，堅持質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理，保障公開(kāi)、公平、公正，既避免藥價(jià)虛高也要防止低價(jià)惡性競爭。對獨家品種、用量小且臨床必需的品種，試行國家統一定價(jià)、定點(diǎn)生產(chǎn)，同時(shí)逐步將耗材、設備納入集中招標采購范圍。
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